Mario Sanna 序

随着患者对手术质量的要求不断提高，手术技术也应该持续发展以获得更好的结果。我们目前已经完成近3500例颅后窝病变的手术，其中听神经瘤手术达2000多例，我们强烈地感受到迫切需要更新听神经瘤的手术技术及结果。 第2版《听神经瘤显微外科手术图谱》是第1版出版10年后的最新成果。在过去的10年中，我们在听神经瘤显微手术中引进了一些改良技术，在第2版中，我们试图用更多的篇幅来介绍这些改进。 第2版增加了两个新的章节以满足需要。由于功能性手术的作用得到了确立，术中监测面神经及耳蜗神经对于切除听神经瘤变得非常重要。植入设备（如人工耳蜗和脑干植入）技术上的巨大进展使得耳聋患者能再次获得听力。长期以来，2型神经纤维瘤病以及听神经瘤位于唯一听力耳的治疗一直困扰着患者与外科医生，上述这些变化能为他们提供更为丰富的治疗选择。此外，这些变化还对随访策略带来了新的理念，改变了单纯“等待和扫描”的方法。 William House及William Hitselberger奠定了初期颅底手术的里程碑。他们首创并系统化了切除听神经瘤所需的技术，并为后续者完善它们开辟了道路。听神经瘤目前是专业领域的病变，治疗这一病变的外科医生必须是耳鼻喉科或神经外科的专家。此外，切除听神经瘤应由团队执行，需两个以上的外科医生参与其中。理想的团队包括至少1位耳科及1位神经外科医生，但这并不是必需的。我们在这里展示的工作是仅由耳科医生组成的团队实现的。如果不同专业的两个外科医生组成团队，需要强调的是他们都必须知晓如何执行从起始到关闭的每个步骤。所有外科医生必须知晓一切可以适用于听神经瘤患者的径路。换言之，正如真正的个体化治疗所需的那样，我们必须为患者提供最好的手术，而不是相反。 我们相信，这本新书将对所有即将或已成为专科医生的读者，以及他们为听神经瘤患者行出色手术提供很大的帮助。 由衷地感谢Alessandra Russo、Abdelkader Taibah、Maurizio Falcioni及Giuseppe Di Trapani医生，他们与我相处多年，一起完成了这本内容详尽的著作。作为一个团队，我们一起分享工作中的众多讨论和分析，这也是第2版中的重要组成部分。 感谢Fernando Mancini医生制作的精美插图，这些插图明显提升了本书的可读性。还要感谢来自日本的Masashi Hamada医生及来自新加坡的Kevin Chong医生，他们率先启动了该项目。还要感谢那些帮助编写此书的同仁：Giuseppe De Donato、Enrico Piccirillo、Antonio Caruso及Lorenzo Lauda医生，他们与我在这个团队里一起工作了很多年。 还有很多——我所有临床及科研的同事们，感谢他们做出的贡献；他们的研究以及在追求和获取知识中持续地质疑。感谢Thieme公司全体编辑人员在出版本书过程中的良好合作和意气相投。 最后我要感谢并将此书献给那些同意将他们的照片用于教育事业的所有家庭。有了他们的帮助，才使我们的美梦得以成真。

王正敏序

因有许多重要的神经血管结构与其毗邻，颅底一直被医学界公认为最复杂的解剖区域之一，颅底外科手术也因此被认为是极具挑战性的外科手术，甚至曾被视为手术的“禁区”。近年来随着手术器械、影像学诊断技术、颅底显微解剖学、显微外科手术、光学、计算机以及材料科学等现代科技的迅猛发展，颅底外科也取得了长足的进步。

Mario Sanna 教授是享誉世界的颅底外科科学专家。为了更好地施展自己的手术技能并为广大患者提供更专业的服务，Sanna 教授辞去了帕尔马大学医院的职位，建立了 Gruppo Otologico 私人专科医院。经过 20 多年的发展，目前 Gruppo Otologico 每年的颅底手术量达到了 700 台，患者遍布欧洲、亚洲、美洲及非洲等众多的国家和地区。

Sanna 教授非常注重系统的颅骨解剖训练及大量的手术观摩，他认为扎实的基本功及熟悉的三维立体解剖是成为一名合格颅底外科医生的关键。为了普及与提高颅底外科技术，他先后举办了 60 期颅底外科解剖及技术学习班，学员遍布世界各地，他也多次强调“从学员身上了解到很多错误，令他的操作技巧得以提高”。对于颅底外科手术，他推崇“切除所有骨质，仅保留脑组织”的理念。《颅底副神经节瘤显微外科手术》与《听神经瘤显微外科手术图谱》两本系列图书展现了 Sanna 教授从事颅底外科 50 多年的经验和成绩，字里行间都体现了 Sanna 教授的理念与思考。

《颅底副神经节瘤显微外科手术》与《听神经瘤显微外科手术图谱》从临床医疗实际出发，图文并茂，深入浅出，详细阐述了颅底外科手术切除的操作方法、注意事项、手术技巧及术后处理等。在全书翻译的过程中，为了规范用词，译者使用了全国科学技术名词审定委员会制订的最新标准，如“内耳道”“脑神经”等，希望能够便于国内学者之间的交流。

第1章 听神经瘤的一般特征

• 发病机制 /1

• 流行病学 /1

• 自然病程 /1

• 症状与体征 /1

  • 耳 聋 /1

  • 耳 鸣 /2

  • 平衡失调 /2

  • 小脑功能障碍 /2

  • 三叉神经受累 /2

  • 面神经受累 /2

  • 后组脑神经和脑干症状 /3

  • 脑积水和头痛 /3

第2章 听神经瘤的影像学

• 肿瘤评估 /4

• 磁共振成像 /4

• 计算机断层扫描(CT) /13

• 鉴别诊断 /13

  • 2型神经纤维瘤病 /13

  • 其他肿瘤 /13

  • 肿瘤残留 /16

• 治疗随访 /17

  • 术后扫描 /17

  • 等待和扫描 /20

第3章 听神经瘤的手术决策

• 简 介 /21

• 手术和非手术治疗 /21

• 小听神经瘤 /21

• 唯一听力耳的听神经瘤 /21

• 一般状况较差的听神经瘤患者 /22

• 放射外科治疗 /22

• 伴有严重神经系统疾病患者的处理 /22

• 老年患者的处理 /22

• 选择手术径路 /23

  • 经迷路径路与听力保留手术 /23

  • 全切和次全切 /25

第4章 手术室设置及患者护理

• 手术室设置 /27

  • 理 念 /27

  • 安 排 /27

  • 器 械 /30

    • 冲吸器 /30

    • 钻 /30

    • 双极电凝 /31

    • 精细器械 /32

• 术后管理 /34

  • 术后用药 /34

  • 出 院 /34

第5章 小脑脑桥角手术的一般原则

• 小脑脑桥角的手术定向 /35

  • 内耳道 /35

  • 小脑脑桥角 /35

  • 面神经 /38

• 小脑脑桥角手术技巧 /39

  • 钻磨的一般准则 /39

  • 出血的处理 /39

  • 如何处理脑组织及其他神经血管结构 /40

• 如何更好地显露肿瘤 /41

• 肿瘤分离、切除技术 /42

第6章 术中监测

• 面神经监测 /46

  • 引 言 /46

  • 设 备 /46

  • 技 术 /47

  • 术中面神经监测的目的 /48

  • 面神经的定位(标测) /48

  • 面神经的确认 /48

  • 神经创伤最小化 /48

  • 伪 迹 /49

  • 确认面神经功能的完整性 /49

  • 结论与思考 /50

• 耳蜗神经监测 /50

  • 引 言 /50

  • 方 案 /50

  • 结论与思考 /53

第7章 经迷路径路

• 扩大经迷路径路 /54

  • 理 念 /54

  • 适应证 /54

  • 禁忌证 /54

  • 手术解剖 /54

  • 手术技术 /57

  • 临床应用 /77

  • 经验与教训 /79

  • 总 结 /81

• 扩大经迷路径路伴经岩尖扩展 /82

  • 理 念 /82

  • 适应证 /82

  • 局限性 /83

  • 手术解剖(右耳) /83

  • 外科技术 /83

  • 临床应用 /86

  • 经验与教训 /94

  • 总 结 /94

解剖变异 /94 手术事故的处理 /102 肿瘤周围神经及血管的处理 /103 特殊肿瘤的特点 /113 经验与教训 /115

第8章 乙状窦后-迷路后联合径路

• 理 念 /118

• 适应证 /118

• 禁忌证 /119

• 手术解剖 /119

• 外科解剖展示乙状窦后-迷路后联合径路(左耳) /119

• 手术技术 /122

  • 显露肿瘤(右耳) /122

  • 肿瘤切除(左耳) /125

• 临床应用 /129

• 经验与教训 /137

• 总 结 /139

  • 优 点 /139

  • 缺 点 /139

  • 限制性 /140

第9章 扩大颅中窝径路

• 理 念 /141

• 适应证 /141

• 禁忌证 /141

• 手术解剖 /141

• 内耳道的识别技术 /143

  • House 技术 /143

  • Fisch 技术(耳道平面径路) /143

  • Garcia-Ibanez 技术 /144

  • 我们常用的技术 /144

• 颅中窝径路的外科解剖(左耳) /144

• 外科技术 /149

  • 特殊体位 /149

  • 到达内耳道的手术步骤(右耳) /149

  • 暴露内耳道(右耳) /151

  • 肿瘤切除(右耳) /153

  • 关闭(右耳) /154

   

临床应用 /155 经 验与教训 /160 总 结 /162 优 点 /162 缺 点 /162 限 制性 /162 策 略 /200 临床应用 /200 ABI 的总结 /200 经验与教训 /202

第10章 经耳蜗径路

简 介 /163 经耳囊径路 /163 原 理 /163 适应证 /163 禁 忌证 /163 外科解剖(右耳) /164 盲囊状封闭的手术步骤(左耳) /166 外科技术 /166 临床应用 /170 经验与教训 /179 总 结 /179 改良经耳蜗径路 /180 原 理 /180 适应证 /180 禁 忌证 /180 外科解剖(右耳) /180 外科技术 /183 临床应用 /183 经验与教训 /186 总 结 /187

第11章 特殊情况的处理

2型神经纤维瘤病目前的治疗策略：肿瘤全切术并行人工耳蜗或脑干植入术 /188 2型神经纤维瘤病 /188 临床诊断 /188 临床表现 /189 处理措施 /189 治疗决策 /191 2型神经纤维瘤病的脑干植入 /192 临床应用 /194 唯一具有听力耳的听神经瘤处理 /200

第12章 面神经修复

简 介 /203 适应证 /203 端-端吻合 /203 成功的关键 /203 转位移植 /204 临床应用 /204 获取腓肠神经移植物 /208 舌下神经吻合术 /211 舌下神经的解剖 /211 手术方法 /211 经验与教训 /213

第13章 内镜在听神经瘤手术中的作用

简 介 /215 器 械 /215 消 毒 /215 内镜外科解剖 /215 从颞骨的后面：乙状窦后径路 /215 通过颞骨上表面：颅中窝径路 /217 内镜技术 /218 应 用 /218 经迷路径路 /218 乙状窦后径路 /222 扩大颅中窝径路 /222 小脑脑桥角内镜检查的风险 /222

第14章 并发症及处理

简 介

小脑脑桥角手术术后特殊并发症 /224

出 血 /224

梗 死 /225

脑脊液漏 /226

脑膜炎 /228 脑水肿 /228脑神经缺陷 /228 共济失调 /229 脑积水 /229 空气栓塞 /229 颅内积气 /229 头 痛 /229 术后步态不稳 /229 耳 鸣 /229 非特异性并发症 /229 肺不张和肺炎 /229 下肢深静脉血栓形成和肺栓塞 /230 伤口感染和血肿 /230 输 血 /230 参考文献

本书缺乏的解剖部分

后颅窝血供